Wprowadzenie

Wśród guzów ośrodkowego układu nerwowego (OUN) szczególne miejsce zajmuje chłoniak ośrodkowego układu nerwowego — nowotwór wywodzący się z komórek układu chłonnego, a nie z tkanki nerwowej czy glejowej, jak większość guzów mózgu. Ta odmienność biologiczna ma bezpośrednie przełożenie na sposób diagnostyki i leczenia, które różnią się istotnie od postępowania w przypadku glejaków czy oponiaków.

Ten artykuł ma charakter wyłącznie informacyjny i ma pomóc pacjentom oraz ich bliskim zrozumieć, czym jest ta choroba, jak przebiega diagnostyka i na czym polega leczenie. Nie zastępuje on konsultacji z lekarzem prowadzącym ani zespołem wielodyscyplinarnym — każda decyzja terapeutyczna wymaga indywidualnej oceny konkretnego przypadku, w tym przypadku prowadzonej wspólnie przez neurochirurga i hematoonkologa.

Czym jest chłoniak OUN?

Chłoniak ośrodkowego układu nerwowego to nowotwór wywodzący się z limfocytów — komórek układu odpornościowego. W zdecydowanej większości przypadków jest to tzw. pierwotny chłoniak OUN (PCNSL) — chłoniak rozwijający się wyłącznie w obrębie mózgu, rdzenia kręgowego, opon mózgowo-rdzeniowych lub gałek ocznych, bez zajęcia innych narządów w momencie rozpoznania. Odróżnia go to od chłoniaków wtórnie zajmujących OUN, czyli sytuacji, w której choroba pierwotnie rozwinęła się w innym miejscu (np. węzłach chłonnych) i w późniejszym przebiegu rozprzestrzeniła się do mózgu lub opon.

Najczęstszym typem histologicznym pierwotnego chłoniaka OUN jest chłoniak rozlany z dużych komórek B. Choroba występuje zarówno u osób z prawidłowo funkcjonującym układem odpornościowym, jak i — częściej niż w populacji ogólnej — u pacjentów z obniżoną odpornością, w tym po przeszczepach narządów czy w przebiegu zakażenia HIV, choć zdecydowana większość rozpoznań dotyczy dziś osób immunokompetentnych, zwłaszcza starszych.

Objawy

Objawy chłoniaka OUN zależą od lokalizacji zmiany, która może obejmować mózg, opony mózgowo-rdzeniowe lub gałki oczne, i bywają zbliżone do objawów innych guzów mózgu:

– zaburzenia koncentracji, pamięci i inne zmiany funkcji poznawczych — często dominujący i stosunkowo szybko narastający objaw,
– zmiany osobowości i zachowania,
– ból głowy,
– ogniskowe objawy neurologiczne — osłabienie lub zaburzenia czucia po jednej stronie ciała, zaburzenia mowy,
– napady padaczkowe — rzadziej niż w przypadku glejaków,
– zaburzenia widzenia, w tym objawy związane z zajęciem gałki ocznej (tzw. chłoniak wewnątrzgałkowy),
– w przypadku zajęcia opon mózgowo-rdzeniowych — objawy oponowe, zaburzenia funkcji nerwów czaszkowych.

Charakterystyczną cechą chłoniaka OUN bywa stosunkowo szybkie, w ciągu tygodni, narastanie objawów poznawczych i neurologicznych, co odróżnia go klinicznie od wolniej rozwijających się guzów łagodnych.

Diagnostyka

Podstawowym badaniem obrazowym jest rezonans magnetyczny (MRI) z kontrastem. Chłoniak OUN ma zwykle charakterystyczny, choć nie w pełni jednoznaczny, obraz radiologiczny — typowo jest to zmiana jednorodnie wzmacniająca się po podaniu kontrastu, często zlokalizowana głęboko, w sąsiedztwie układu komorowego, niekiedy obejmująca obie półkule mózgu poprzez ciało modzelowate. Diagnostyka bywa uzupełniana o:

– badanie okulistyczne — z uwagi na możliwe współistniejące zajęcie gałki ocznej,
– badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (nakłucie lędźwiowe) — ocena obecności komórek nowotworowych w płynie, o ile stan kliniczny pacjenta na to pozwala,
– diagnostykę ogólnoustrojową (tomografia komputerowa klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy, w wybranych przypadkach PET) — w celu wykluczenia zajęcia innych narządów, co różnicuje chłoniaka pierwotnego OUN od wtórnego zajęcia mózgu w przebiegu chłoniaka układowego,
–  badania krwi, w tym w wybranych przypadkach test w kierunku HIV — z uwagi na odmienny przebieg i leczenie chłoniaka OUN u pacjentów z obniżoną odpornością.

Ostateczne rozpoznanie wymaga zawsze badania histopatologicznego tkanki, uzyskanej najczęściej poprzez biopsję stereotaktyczną. Warto podkreślić istotną różnicę w porównaniu z większością innych guzów mózgu: jeśli obraz kliniczny i radiologiczny sugeruje chłoniaka OUN, a stan pacjenta na to pozwala, unika się podawania sterydów przed biopsją, ponieważ chłoniak jest bardzo wrażliwy na sterydy, które mogą istotnie zmniejszyć zmianę i utrudnić lub uniemożliwić postawienie prawidłowego rozpoznania histopatologicznego.

Leczenie

Leczenie pierwotnego chłoniaka OUN różni się zasadniczo od leczenia większości innych guzów mózgu.

Rola chirurgii
W przeciwieństwie do glejaków czy oponiaków, resekcja chirurgiczna nie jest podstawową metodą leczenia chłoniaka OUN. Ze względu na naciekający, wieloogniskowy charakter choroby oraz jej dobrą odpowiedź na leczenie systemowe, rola neurochirurga ogranicza się zwykle do wykonania biopsji stereotaktycznej w celu potwierdzenia rozpoznania. Wyjątkiem są sytuacje nagłe, np. znaczący efekt masy zagrażający wgłobieniem mózgu, gdzie decyzje podejmowane są indywidualnie.

Chemioterapia
Podstawą leczenia jest chemioterapia oparta na metotreksacie w dużych dawkach, podawana dożylnie w warunkach szpitalnych, często w skojarzeniu z innymi lekami. Schemat leczenia dobiera hematoonkolog lub onkolog kliniczny z doświadczeniem w leczeniu chłoniaków OUN, z uwzględnieniem wieku i stanu ogólnego pacjenta.

Radioterapia
Napromienianie całego mózgowia bywa stosowane jako element leczenia konsolidującego po chemioterapii lub w przypadkach, w których chemioterapia nie jest możliwa lub nie przyniosła wystarczającej odpowiedzi. Decyzja o zastosowaniu i zakresie radioterapii uwzględnia m.in. wiek pacjenta, ze względu na ryzyko odległych powikłań poznawczych, szczególnie istotne u starszych pacjentów.

Autologiczny przeszczep komórek macierzystych
U wybranych, młodszych pacjentów w dobrym stanie ogólnym, po uzyskaniu odpowiedzi na chemioterapię indukcyjną, rozważa się konsolidację leczenia za pomocą wysokodawkowej chemioterapii wspomaganej autologicznym przeszczepem komórek macierzystych szpiku.

Rokowanie

Rokowanie w pierwotnym chłoniaku OUN zależy od wielu czynników, w tym wieku pacjenta, stanu ogólnego, funkcji poznawczych w momencie rozpoznania oraz odpowiedzi na leczenie indukcyjne. Ze względu na dobrą, choć zmienną osobniczo, wrażliwość tego nowotworu na chemioterapię, u części pacjentów możliwe jest uzyskanie długotrwałej remisji choroby. Jakiekolwiek uogólnione dane statystyczne nie powinny być jednak odnoszone wprost do sytuacji konkretnego pacjenta — indywidualne rokowanie zawsze omawia lekarz prowadzący na podstawie pełnego obrazu klinicznego.

Podsumowanie

Chłoniak ośrodkowego układu nerwowego to nowotwór o odmiennej biologii niż większość guzów mózgu, co przekłada się na zupełnie inne podejście terapeutyczne — z chemioterapią, a nie chirurgią, jako podstawą leczenia, oraz z biopsją, a nie resekcją, jako główną rolą neurochirurga. Wczesne, prawidłowe rozpoznanie — w tym unikanie sterydów przed biopsją — ma kluczowe znaczenie dla dalszego przebiegu leczenia.